Enquête du CHSCT relative à une situation de travail

Qui doit remplir ce formulaire ?

Membres du CHSCT et employeurs concernés.

Comment le remplir

1. 1L'ÉTABLISSEMENT : Vous devez indiquer le nom ou la raison sociale de l’entreprise, l'adresse de l’établissement, l'activité économique, le code APE et l'effectif du personnel employé dans l'établissement concerné.
2. 2LE FAIT GÉNÉRATEUR DE L'ENQUÊTE : Cette section permet de préciser s'il s'agit d'une déclaration de maladie professionnelle ou à caractère professionnel. Si c'est le cas, il faut mentionner le tableau n° et/ou la rubrique n° de la Sécurité…
3. 3L'ANALYSE ET L'ÉVALUATION DU RISQUE PROFESSIONNEL : Ici, les membres du CHSCT doivent détailler le lieu et les postes concernés, les agents chimiques, physiques, biologiques ou autres sources identifiées, les circonstances favorisant le…
4. 4SIGNATURE : Enfin, le document doit être signé par le président de l'établissement ou son représentant et le représentant du personnel au CHSCT.
5. 5Transmettre le formulaire à l'organisme compétent.

Documents à joindre

• Rapport d'enquête.
• Éléments relatifs à l'événement.