Formulaire
Demande d'entente préalable pour un traitement d'assistance
Modèle de formulaire mis en ligne pour information Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par — assistance de Formulaire.
Demande d'entente préalable pour un traitement d'assistance respiratoire de longue durée à domicile. Ce modèle est mis en ligne pour information : il faut utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
- Délai
- Quel est le délai de réponse de l'Assurance maladie ? L'absence de réponse de votre CPAM ou votre MSA dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord. Ce délai peut être porté à une durée maximale de 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur (e
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Assurés qui ont besoin d'un traitement d'assistance respiratoire de longue durée à domicile.
Comment le remplir
- 1Obtenir le formulaire original remis par le professionnel de santé.
- 2Faire compléter la demande d'entente préalable.
- 3Transmettre la demande à la CPAM ou à la MSA.
Documents à joindre
- Formulaire original de demande d'entente préalable
- Prescription médicale