CERFA 11573*09
CERFA 11573*09 — Demande d’aide médicale de l’Etat
Télécharger le formulaire officiel « Demande d’aide médicale de l’Etat » au format PDF. Téléchargez le formulaire officiel et consultez les pièces à joindre.
Demande d’aide médicale de l’Etat. Formulaire rattaché au dossier « démarches administratives ». Public concerné : Personnes étrangères en situation irrégulière et aux ressources insuffisantes.
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Personnes étrangères en situation irrégulière et aux ressources insuffisantes.
Comment le remplir
- 1Remplir le formulaire de demande d'aide médicale de l'État.
- 2Joindre les pièces d'identité, de résidence et de ressources demandées.
- 3Adresser la demande à la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).
Documents à joindre
- Formulaire de demande d'aide médicale de l'État
- Pièces d'identité et de résidence
- Justificatifs de ressources