CERFA 11164*04

Demande d'accord préalable pour grand appareillage

Demande d'accord préalable pour grand appareillage. Formulaire rattaché au dossier « Remboursement des soins par la Sécurité sociale ». Public concerné.

Demande d'accord préalable pour grand appareillage. Formulaire rattaché au dossier « Remboursement des soins par la Sécurité sociale ». Public concerné : Assurés qui ont besoin d'un grand appareillage.

Délai
Quel est le délai de réponse de l'Assurance maladie ? L'absence de réponse de votre CPAM ou votre MSA dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord. Ce délai peut être porté à une durée maximale de 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur (e

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Qui doit remplir ce formulaire ?

Assurés qui ont besoin d'un grand appareillage.

Comment le remplir

  1. 1Faire établir la demande par le professionnel de santé.
  2. 2Joindre la prescription et le devis.
  3. 3Transmettre à votre caisse d'assurance maladie.

Documents à joindre

  • Prescription médicale.
  • Devis de l'appareillage.

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