CERFA 10128*04
Demande d'accord préalable - Examens de biologie médicale
Formulaire à remplir pour tous les actes de la nomenclature des actes de biologie médicale soumis à l'obligation de l'entente préalable.
Demande d'accord préalable pour des examens de biologie médicale.
- Délai
- Quel est le délai de réponse de l'Assurance maladie ? L'absence de réponse de votre CPAM ou votre MSA dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord. Ce délai peut être porté à une durée maximale de 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur (e
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Assurés pour lesquels un examen de biologie est soumis à accord préalable.
Comment le remplir
- 1Faire établir la demande par le professionnel de santé.
- 2Joindre la prescription.
- 3Transmettre à votre caisse d'assurance maladie.
Documents à joindre
- Prescription médicale.
- Demande d'accord préalable.
Où s'adresser
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.