CERFA 11575*08
Demande d'accord préalable de transport - prescription
Modèle de formulaire mis en ligne pour information Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
Demande d'accord préalable de transport sur prescription médicale. Ce modèle est mis en ligne pour information : il faut utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
- Délai
- Quel est le délai de réponse de l'Assurance maladie ? L'absence de réponse de votre CPAM ou votre MSA dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord. Ce délai peut être porté à une durée maximale de 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur (e
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Assurés qui ont besoin d'un transport médical et dont le professionnel de santé établit la prescription.
Comment le remplir
- 1Obtenir le formulaire original remis par le professionnel de santé.
- 2Faire compléter la prescription médicale de transport.
- 3Transmettre la demande à la CPAM ou à la MSA.
Documents à joindre
- Formulaire original de prescription médicale de transport
- Prescription médicale