CERFA 12040*04
Demande d'accord préalable (Assurance maladie, maternité
Modèle de formulaire mis en ligne pour information Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
Demande d'accord préalable auprès de l'assurance maladie, de la maternité ou de l'accident du travail.
- Délai
- Quel est le délai de réponse de l'Assurance maladie ? L'absence de réponse de votre CPAM ou votre MSA dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord. Ce délai peut être porté à une durée maximale de 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur (e
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Assurés pour lesquels un professionnel de santé demande un accord préalable.
Comment le remplir
- 1Faire établir la demande par le professionnel de santé.
- 2Joindre les éléments médicaux demandés.
- 3Transmettre à votre caisse d'assurance maladie.
Documents à joindre
- Demande d'accord préalable.
- Éléments médicaux.
Où s'adresser
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.