CERFA 15031*04
Déclaration via un formulaire par le patient d'événements
Déclaration par le patient d'événements indésirables liés aux médicaments ou aux produits de santé, permettant de signaler tout effet secondaire noté après.
Déclaration par le patient d'événements indésirables liés aux médicaments ou aux produits de santé, permettant de signaler tout effet secondaire noté après la prise d'un médicament.
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Patients qui signalent un effet secondaire lié à un médicament ou un produit de santé.
Comment le remplir
- 1Remplir le formulaire de déclaration d'événement indésirable.
- 2Joindre l'ordonnance ou les justificatifs des médicaments concernés.
- 3Décrire l'effet indésirable observé.
- 4Adresser la déclaration au centre régional de pharmacovigilance.
Documents à joindre
- Formulaire de déclaration d'événement indésirable
- Ordonnance ou justificatifs des médicaments
- Description de l'effet indésirable
Où s'adresser
Centre régional de pharmacovigilance
C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.