CERFA 10011*07

Déclaration d'effet indésirable susceptible d'être dû à

Tout médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou pharmacien ayant constaté un effet indésirable grave ou inattendu susceptible d'être dû à un médicament.

Déclaration d'un effet indésirable susceptible d'être dû à un médicament ou à un produit de santé.

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Qui doit remplir ce formulaire ?

Professionnels de santé et patients qui signalent un effet indésirable.

Comment le remplir

1Remplir la déclaration d'effet indésirable.
2Décrire le produit et les symptômes.
3Transmettre au centre régional de pharmacovigilance.

Documents à joindre

Description du produit.
Éléments médicaux.

Où s'adresser

Centre régional de pharmacovigilance

C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.