Lettre : Procuration de vote pour une élection
Modèle de lettre Lettre : Procuration de vote pour une élection : personnalisez les champs, adaptez le texte à votre situation et vérifiez les informations.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
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[Date]
[Civilité du mandant (l'électeur absent)] [Nom et prénom du mandant]Né(e) le [Date de naissance du mandant][Adresse complète du mandant]Électeur(trice) inscrit(e) sur les listes électorales de : [Commune d'inscription sur les listes électorales]
Je soussigné(e) [Civilité du mandant (l'électeur absent)] [Nom et prénom du mandant], électeur(trice) régulièrement inscrit(e) sur les listes électorales de la commune de [Commune d'inscription sur les listes électorales], déclare donner procuration, en application des articles L. 71 à L. 78 et R. 72 et suivants du Code électoral, à la personne désignée ci-après pour voter en mon nom et à ma place.
Mandataire désigné :[Civilité du mandataire (la personne qui votera)] [Nom et prénom du mandataire]Né(e) le [Date de naissance du mandataire][Adresse complète du mandataire]
Cette procuration est établie pour le(s) scrutin(s) suivant(s) : [Élection(s) concernée(s)], dont la date est fixée au [Date du scrutin].
Étant dans l'impossibilité de me rendre personnellement à mon bureau de vote (motif : [Motif de l'absence (facultatif)]), je charge expressément le mandataire ci-dessus désigné de participer au scrutin en mon nom et de déposer mon bulletin dans l'urne du bureau de vote dont je relève.
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur la présente procuration et reconnais avoir été informé(e) que toute manœuvre frauduleuse en matière de procuration est passible des sanctions prévues par l'article L. 111 du Code électoral.
Cette procuration sera officiellement enregistrée après ma présentation, munie d'une pièce d'identité, auprès du commissariat de police, de la brigade de gendarmerie, du tribunal judiciaire compétent ou d'un consulat, ou après validation de ma demande effectuée sur le téléservice maprocuration.gouv.fr.
Signature du mandant,
[Signature]
Guide du modèle
Cette procuration de vote permet à un électeur absent de confier son vote à un mandataire inscrit dans la même commune.
Cadre juridique
La procuration est établie conformément au Code électoral. Le mandataire doit être inscrit sur les listes électorales de la même commune.
La procuration peut être établie pour une élection déterminée ou pour une durée limitée.
Conditions et modalités
Identifiez le mandant et le mandataire, précisez l'élection et la date du scrutin. Indiquez le motif de l'absence.
Faites authentifier la procuration selon la procédure prévue par l'administration. Un téléservice peut être utilisé.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Date du courrier, Signature, Civilité du mandant (l'électeur absent), Nom et prénom du mandant, Date de naissance du mandant, Adresse complète du mandant, Commune d'inscription sur les listes électorales, Civilité du mandataire (la personne qui votera), Nom et prénom du mandataire, Date de naissance du mandataire, Adresse complète du mandataire, Élection(s) concernée(s), Date du scrutin, Motif de l'absence (facultatif).
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : service-public.gouv.fr. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.
Ce document n'est pas une lettre
C'est un acte que vous produisez vous-même, puis que vous transmettez. Il ne comporte ni formule d'appel, ni objet, ni formule de politesse : ce n'est pas un courrier adressé à un tiers, il n'a donc pas d'en-tête ni de formule d'appel à remplir.
Renseignez les informations demandées ci-dessous, relisez le texte, puis signez à l'emplacement prévu avant de l'imprimer ou de le transmettre.