Lettre : Procuration pour retirer un document administratif
Courrier pour autoriser une autre personne à retirer un document administratif auprès d'un organisme. Information à vérifier auprès de l'organisme compétent.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Date]
[Nom et prénom du mandant]Né(e) le [Date de naissance du mandant] à [Lieu de naissance du mandant][Adresse du mandant][Code postal du mandant] [Ville du mandant]Téléphone : [Téléphone du mandant]
[Ville du mandant], le [Date de la procuration]
PROCURATION
Je soussigné(e) [Nom et prénom du mandant], ci-après désigné(e) « le mandant », titulaire de la pièce d'identité [Type de pièce d'identité du mandant] numéro [Numéro de la pièce d'identité du mandant], donne par la présente procuration à :
[Nom et prénom du mandataire], ci-après désigné(e) « le mandataire », né(e) le [Date de naissance du mandataire] à [Lieu de naissance du mandataire], demeurant [Adresse du mandataire], [Code postal du mandataire] [Ville du mandataire], titulaire de la pièce d'identité [Type de pièce d'identité du mandataire] numéro [Numéro de la pièce d'identité du mandataire],
pouvoir d'agir en mon nom et pour mon compte à l'effet de :
[Démarche ou document concerné]
Cette démarche est à accomplir auprès de : [Organisme concerné].
Le mandataire est autorisé à signer tout document et à accomplir toute formalité nécessaire à la bonne exécution de ce mandat. La présente procuration est établie pour cette seule démarche et prend fin dès sa réalisation.
Elle est accompagnée de la copie de la pièce d'identité du mandant et de celle du mandataire, à présenter au guichet.
Signature du mandant (précédée de la mention manuscrite « Bon pour pouvoir ») :[Nom et prénom du mandant]
[Signature]
Guide du modèle
Cette procuration autorise une personne à retirer un document administratif à votre place. Elle identifie le mandant, le mandataire et l'organisme concerné.
Cadre juridique
La procuration est un acte écrit par lequel une personne donne à une autre le pouvoir d'accomplir une démarche en son nom.
L'organisme destinataire peut exiger une pièce d'identité du mandataire et une copie de celle du mandant.
Conditions et modalités
Précisez l'identité complète du mandant et du mandataire, le document concerné et l'organisme.
Signez la procuration et joignez les copies des pièces d'identité. Vérifiez les exigences particulières de l'organisme.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Date du courrier, Signature, Nom et prénom du mandant, Date de naissance du mandant, Lieu de naissance du mandant, Adresse du mandant, Code postal du mandant, Ville du mandant, Téléphone du mandant, Date de la procuration, Type de pièce d'identité du mandant, Numéro de la pièce d'identité du mandant, Nom et prénom du mandataire, Date de naissance du mandataire, Lieu de naissance du mandataire, Adresse du mandataire, Code postal du mandataire, Ville du mandataire, Type de pièce d'identité du mandataire, Numéro de la pièce d'identité du mandataire, Démarche ou document concerné, Organisme concerné.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : service-public.gouv.fr. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.
Ce document n'est pas une lettre
C'est un acte que vous produisez vous-même, puis que vous transmettez. Il ne comporte ni formule d'appel, ni objet, ni formule de politesse : ce n'est pas un courrier adressé à un tiers, il n'a donc pas d'en-tête ni de formule d'appel à remplir.
Renseignez les informations demandées ci-dessous, relisez le texte, puis signez à l'emplacement prévu avant de l'imprimer ou de le transmettre.