Lettre : Exercice du droit de retrait pour danger grave
Courrier pour exercice du droit de retrait pour danger grave et imminent. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.
- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Employeur ou service concerné]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Exercice de mon droit de retrait pour danger grave et imminentLettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous informe que j'ai exercé mon droit de retrait, conformément aux articles L4131-1 et L4131-3 du Code du travail, en raison d'une situation présentant pour ma vie ou ma santé un motif raisonnable de penser qu'elle constituait un danger grave et imminent.
J'ai constaté ce danger [Date et heure de constatation du danger], sur mon lieu de travail situé : [Lieu précis du danger]. La situation se caractérise de la manière suivante : [Description du danger grave et imminent].
Estimant que la poursuite de mon activité m'exposait à un risque sérieux et immédiat pour mon intégrité physique, je me suis retiré(e) de cette situation de travail après en avoir alerté [Personne alertée (supérieur, CSE...)]. Je vous rappelle qu'aucune sanction ni retenue sur rémunération ne peut être prononcée à mon encontre lorsque le droit de retrait est exercé de manière légitime (article L4131-3 du Code du travail).
Je reste à votre disposition pour reprendre mon poste dès que les mesures nécessaires auront été prises pour faire cesser ce danger et garantir des conditions de travail conformes à votre obligation de sécurité (article L4121-1 du Code du travail). Je vous remercie de bien vouloir me confirmer par écrit les dispositions retenues.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Exercice du droit de retrait pour danger grave et imminent.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur le Code du travail et, le cas échéant, sur la convention collective applicable. Les droits dépendent du contrat, de l'ancienneté et de la situation personnelle.
Conditions et modalités
Rassemblez le contrat, les bulletins de paie et les échanges utiles. Adressez la demande à l'employeur ou au service compétent et conservez une preuve d'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Employeur ou service concerné, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Date et heure de constatation du danger, Lieu précis du danger, Description du danger grave et imminent, Personne alertée (supérieur, CSE...).
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.