Lettre : Demande pour bénéficier d’un don de jours de repos
Courrier pour demande pour bénéficier d’un don de jours de repos. Personnalisez le modèle selon votre situation et vérifiez les informations utiles.

- Vérifié le
- 01 novembre 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Employeur ou service concerné]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : demande à bénéficier d’un don de jours de repos (Code du travail, articles L. 1225-65-1 et L. 1225-65-2 ou article L. 3142-25-1)
Madame, Monsieur,
Je traverse une situation familiale qui m’oblige à m’absenter bien au-delà de mes droits à repos. Je me trouve dans le cas suivant : [Situation qui ouvre droit au don de jours].
La personne concernée est [Votre lien avec la personne concernée], [Prénom de la personne concernée], né(e) le [Date de naissance de la personne concernée]. [Décrivez la situation en quelques phrases (maladie, accident, perte d’autonomie, décès)]
Cette situation exige de moi une disponibilité que mes seuls droits à repos ne me permettent plus d’assurer. J’ai déjà utilisé ceux dont je disposais : [Jours de repos que vous avez déjà utilisés]. Ils ne suffisent pas à couvrir la période pendant laquelle je dois me rendre disponible.
C’est pourquoi je sollicite le bénéfice du don de jours de repos prévu par le Code du travail : aux articles L. 1225-65-1 et L. 1225-65-2 lorsque la demande est formée au titre d’un enfant gravement malade ou décédé, à l’article L. 3142-25-1 lorsqu’elle est formée au titre de l’aide apportée à un proche en perte d’autonomie ou handicapé. Je vous demande de bien vouloir autoriser la mise en œuvre de ce dispositif et de relayer auprès de mes collègues un appel au don, dans le respect des principes posés par la loi :
Je souhaiterais réunir [Nombre de jours de repos souhaités] jours, pour une absence débutant le [Date de début souhaitée de l’absence]. Je m’engage à vous informer sans délai de toute évolution qui permettrait d’écourter cette période.
Vous trouverez ci-joint les pièces qui justifient ma demande : [Pièces que vous joignez à votre demande].
Je reste à votre disposition pour vous rencontrer et organiser cette absence de la manière la moins pénalisante possible pour le service. Je vous remercie par avance de l’attention que vous porterez à ma demande.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations respectueuses.
[Signature]
Guide du modèle
Ce modèle concerne : Demande pour bénéficier d’un don de jours de repos.
Cadre juridique
Le modèle s'appuie sur le Code du travail et, le cas échéant, sur la convention collective applicable. Les droits dépendent du contrat, de l'ancienneté et de la situation personnelle.
Conditions et modalités
Rassemblez le contrat, les bulletins de paie et les échanges utiles. Adressez la demande à l'employeur ou au service compétent et conservez une preuve d'envoi.
Les informations à renseigner
Renseignez les informations suivantes : Votre nom et prénom, Votre adresse, Votre code postal, Votre ville, Employeur ou service concerné, Adresse du destinataire, Code postal du destinataire, Ville du destinataire, Date du courrier, Signature, Situation qui ouvre droit au don de jours, Votre lien avec la personne concernée, Prénom de la personne concernée, Date de naissance de la personne concernée, Décrivez la situation en quelques phrases (maladie, accident, perte d’autonomie, décès), Jours de repos que vous avez déjà utilisés, Nombre de jours de repos souhaités, Date de début souhaitée de l’absence, Pièces que vous joignez à votre demande.
Conseils pratiques
- Lorsque le courrier doit être envoyé par la poste, privilégiez la lettre recommandée avec accusé de réception si vous avez besoin d’une preuve d’envoi.
- Relisez les mentions entre crochets, vérifiez les pièces jointes et conservez une copie du courrier ainsi que les justificatifs.
Références
Source consultée : Source officielle. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.