CERFA 11353*03
Procuration sous signature privée valable 3 mois pour
Permet à l'assuré de déléguer à un tiers l'encaissement des prestations qui lui sont dues par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale à l'occasion.
Procuration sous signature privée valable trois mois pour un seul paiement.
Téléchargement direct
Le document est récupéré auprès de l'administration et vous est transmis depuis demarchesenfrance.fr.
Télécharger le PDFTaille annoncée : 146.9 KB
Qui doit remplir ce formulaire ?
Personnes qui mandatent un tiers pour un paiement unique.
Comment le remplir
- 1Remplir la procuration.
- 2La signer avec le mandataire.
- 3Remettre la procuration au mandataire.
Documents à joindre
Le formulaire ne liste pas les pièces à joindre. Vérifiez les documents demandés auprès de Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).
Où s'adresser
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.