CERFA 15173*03
Attestation de non-prise en charge par l'assureur
Formulaire officiel Attestation de non-prise en charge par l'assureur. Téléchargez le PDF et consultez les pièces à joindre.
Attestation de non-prise en charge par l'assureur, à compléter par le demandeur et son assureur et à joindre à la demande d'aide juridictionnelle lorsque l'assureur ne prend pas en charge les frais du procès.
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Télécharger le PDFQui doit remplir ce formulaire ?
Personnes qui demandent l'aide juridictionnelle et dont l'assureur ne prend pas en charge les frais du procès.
Comment le remplir
- 1Compléter le formulaire avec votre assureur.
- 2Joindre l'attestation à votre demande d'aide juridictionnelle.
- 3Déposer le dossier au tribunal judiciaire ou au tribunal de proximité.
Documents à joindre
- Attestation de non-prise en charge par l'assureur
- Demande d'aide juridictionnelle
Où s'adresser
Tribunal judiciaire ou tribunal de proximité
C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.