Remboursement d'une consultation médicale pour un enfant de moins de 16 ans

Vue d'ensemble

Cette fiche explique comment est remboursée une consultation médicale pour un enfant de moins de 16 ans. Le remboursement dépend du médecin consulté (généraliste, pédiatre ou spécialiste) et du secteur d'exercice.

Cette synthèse présente le principe du remboursement. Le détail des tarifs par type de médecin et par âge de l'enfant est présenté dans les tableaux des sections suivantes.

Le principe : un remboursement selon le médecin

La fiche officielle part d'un constat : le remboursement obéit à des règles spécifiques pour un enfant de moins de 16 ans.

Selon que le médecin consulté est un généraliste, un pédiatre ou un spécialiste, le montant et le remboursement de la consultation sont différents.

• Type de médecin : généraliste, pédiatre ou spécialiste.
• Secteur d'exercice : secteur 1, secteur 2, ou secteur 2 adhérant à l'OPTAM.
• Base de remboursement : elle varie selon le type de consultation et l'âge de l'enfant.
• Tarif : il peut être celui du tarif conventionnel ou des honoraires libres en secteur 2.

La fiche invite à consulter l'annuaire santé du site Ameli pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé donné.

Le taux de remboursement et le médecin traitant

La fiche précise le taux appliqué par l'Assurance maladie et son caractère uniforme pour les enfants de moins de 16 ans.

Le taux de remboursement (70 % du tarif conventionnel) est identique pour tout enfant de moins de 16 ans, avec ou sans médecin traitant identifié.

• Taux de base : 70 % du tarif conventionnel.
• Médecin traitant : le taux est identique avec ou sans médecin traitant identifié.
• Exception : selon la situation de l'enfant, la consultation peut être prise en charge à 100 %.

Selon la situation de l'enfant (par exemple s'il bénéficie de la complémentaire santé solidaire), les consultations chez le médecin peuvent être prises en charge à 100 %.

La consultation d'un généraliste

Le tableau de la fiche officielle détaille les tarifs, bases de remboursement et montants remboursés pour la consultation d'un généraliste, selon l'âge de l'enfant et le secteur du médecin.

Les consultations obligatoires (8e jour, 9e et 24e mois) sont au tarif de 54 € et remboursées à 100 %. Les consultations complexes et très complexes figurent au tableau avec leurs tarifs et montants remboursés.

La consultation d'un pédiatre

Les tarifs de la consultation d'un pédiatre sont présentés dans un tableau distinct, selon l'âge de l'enfant et le secteur du médecin.

Là encore, les consultations obligatoires (8e jour, 9e et 24e mois) sont au tarif de 54 € et remboursées à 100 %.

La consultation d'un spécialiste

La fiche officielle précise que le taux de remboursement de 70 % est identique pour tout enfant de moins de 16 ans, avec ou sans médecin traitant, et que les règles peuvent varier selon que l'enfant consulte un généraliste, un pédiatre ou un spécialiste.

Dans certains cas, la consultation peut être remboursée à 100 % du tarif conventionnel, par exemple pour un enfant suivi pour une affection de longue durée (ALD).

Les consultations obligatoires

La fiche officielle mentionne le régime particulier des consultations médicales obligatoires de l'enfant.

Les consultations obligatoires (8e jour, 9e et 24e mois) sont au tarif de 54 € et remboursées à 100 %.

• Consultations concernées : 8e jour, 9e et 24e mois.
• Tarif : 54 €.
• Remboursement : 100 %.

Cette règle est rappelée pour la consultation d'un généraliste comme pour celle d'un pédiatre. Elle traduit le suivi médical obligatoire du jeune enfant.

La prise en charge à 100 %

Certaines situations permettent une prise en charge intégrale des consultations.

Selon la situation de l'enfant (par exemple s'il bénéficie de la complémentaire santé solidaire), les consultations chez le médecin peuvent être prises en charge à 100 %.

• Consultations obligatoires (8e jour, 9e et 24e mois) : remboursées à 100 %.
• Affection de longue durée (ALD) : remboursement à 100 % du tarif conventionnel dans certains cas.
• Complémentaire santé solidaire : prise en charge possible à 100 %.

Ces cas s'ajoutent au taux de droit commun de 70 % du tarif conventionnel applicable aux consultations des enfants de moins de 16 ans.

Connaître le tarif d'un professionnel de santé

Pour anticiper le remboursement, la fiche officielle indique comment connaître le tarif pratiqué par un professionnel.

Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, il est possible de consulter l'annuaire santé sur le site Ameli.

• Outil : annuaire santé sur le site Ameli.
• Utilité : connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé.

Cette vérification permet de tenir compte des éventuels dépassements d'honoraires, notamment en secteur 2, et donc de la part qui reste à charge après remboursement.

Où s'informer

La fiche officielle identifie l'organisme à contacter pour les questions de remboursement.

• Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) : elle dispose d'un site officiel et d'un annuaire permettant de trouver l'interlocuteur près de chez vous.
• Assurance maladie : des informations sur les taux de remboursement des consultations ou téléconsultations des enfants de moins de 16 ans sont répertoriées sur le site de l'Assurance maladie.

Pour toute situation particulière, il convient de se rapprocher de la CPAM ou de consulter les informations de l'Assurance maladie.

Points de vigilance

Plusieurs points influencent le montant effectivement remboursé pour la consultation d'un enfant de moins de 16 ans.

• Secteur du médecin : en secteur 2, le tarif peut être libre (honoraires libres), ce qui laisse une part plus importante à charge.
• OPTAM : un médecin de secteur 2 adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée applique des dépassements maîtrisés.
• Base de remboursement : elle peut être inférieure au tarif pratiqué, notamment en secteur 2.
• Âge de l'enfant : les tarifs diffèrent selon les tranches d'âge (moins de 6 ans, de 6 à 16 ans, ou tranches propres au pédiatre).
• Médecin traitant : le taux reste identique avec ou sans médecin traitant identifié pour un enfant de moins de 16 ans.
• Prise en charge intégrale : possible pour les consultations obligatoires, en cas d'ALD ou avec la complémentaire santé solidaire.

La fiche rappelle que le taux de remboursement de droit commun est de 70 % du tarif conventionnel. La part complémentaire peut être couverte par une complémentaire santé selon le contrat souscrit.

Récapitulatif

Le tableau ci-dessous récapitule les principes de remboursement exposés par la fiche officielle.

Les tarifs et bases de remboursement varient selon le type de médecin (généraliste, pédiatre, spécialiste), le secteur d'exercice (secteur 1, secteur 2, OPTAM) et l'âge de l'enfant. Consulter l'annuaire santé du site Ameli permet de connaître le tarif pratiqué.