Remboursement d'une consultation médicale

Vue d'ensemble

Ce qu'il faut retenir sur le remboursement des consultations médicales : rôle du parcours de soins, différence entre généraliste et spécialiste, effets du conventionnement et du hors parcours de soins.

Cette synthèse reprend l'essentiel de la fiche. Les tarifs détaillés par discipline et par secteur, ainsi que les cas du médecin correspondant et du hors parcours de soins, sont traités dans les sections suivantes.

Principe du remboursement des consultations

Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin. Les tarifs de remboursement diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste.

Le remboursement de la consultation varie également en fonction du type de conventionnement du médecin. Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.

• Parcours de soins coordonnés : tarifs de remboursement plus favorables si vous avez déclaré un médecin traitant.
• Hors parcours de soins : taux de remboursement réduit à 30 % du tarif conventionnel.
• Discipline : les tarifs diffèrent selon que vous consultez un généraliste, un spécialiste, un psychiatre, un neurologue ou un cardiologue.
• Conventionnement : secteur 1 (tarif fixé), secteur 2 (honoraires libres), OPTAM (dépassements encadrés).

Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste, et selon le type de conventionnement (secteur 1, secteur 2, OPTAM).

Le parcours de soins coordonnés

Les tarifs les plus favorables s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant et que vous consultez en suivant le parcours de soins coordonnés.

Le médecin traitant est le premier interlocuteur à consulter. Il oriente vers les spécialistes lorsque c'est nécessaire. Certains spécialistes peuvent être consultés directement sans passer par le médecin traitant (par exemple : gynécologue, chirurgien-dentiste).

• Avoir déclaré un médecin traitant auprès de votre CPAM.
• Consulter en priorité le médecin traitant, sauf pour les spécialistes consultables directement.
• Pour les spécialistes non consultables directement, passer par une orientation du médecin traitant.

Les règles sont différentes pour un enfant de moins de 16 ans. Pour plus de détails, consulter la fiche consacrée au remboursement d'une consultation médicale pour un enfant de moins de 16 ans.

Remboursement chez le généraliste (parcours de soins)

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant. Le tableau présente les tarifs, les bases de remboursement et les montants remboursés après déduction du forfait de 2 €.

Le forfait de 2 € par consultation est à la charge du patient. Les montants remboursés tiennent compte de ce forfait. Pour connaître le tarif pratiqué par un médecin, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.

Remboursement chez le spécialiste (parcours de soins)

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant. Ils concernent le professionnel de santé spécialiste (hors pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation).

Parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues. Pour consulter un psychiatre ou un neurologue, voir la section dédiée.

Remboursement hors parcours de soins

Hors parcours de soins, le taux de remboursement est de 30 % du tarif conventionnel et le taux du ticket modérateur est de 70 %. Les tarifs et la base de remboursement varient selon la spécialité du médecin consulté directement.

Pour le spécialiste hors parcours de soins, le tarif secteur 1 est de 37 € maximum pour une base de remboursement de 26,50 €, soit un remboursement de 5,95 € après forfait de 2 €.

Le médecin correspondant

Le médecin correspondant peut être consulté pour un avis ponctuel ou régulier avec l'accord du médecin traitant. Les tarifs de ce médecin sont spécifiques.

Le médecin correspondant régulier (consultations répétées) bénéficie de tarifs spécifiques, différents de ceux du médecin traitant. Le médecin correspondant ponctuel (avis unique) fait l'objet de tarifs encore distincts.

• Le médecin correspondant est consulté avec l'accord du médecin traitant.
• La consultation peut être ponctuelle (avis unique) ou régulière (consultations répétées).
• Les tarifs spécifiques du correspondant s'appliquent uniquement si le médecin traitant a orienté vers ce correspondant.

Le médecin correspondant peut être consulté pour un avis ponctuel ou régulier avec l'accord du médecin traitant. Les tarifs de ce médecin sont spécifiques et différents de ceux du médecin traitant.

Psychiatre, neurologue et consultations spécifiques

Les psychiatres et neurologues bénéficient de tarifs particuliers. Certaines consultations (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre pour les 16-25 ans) font l'objet de barèmes spécifiques.

Le forfait de 2 € par consultation s'applique aux personnes de plus de 18 ans. Pour les 16-18 ans, le forfait ne s'applique pas.

Secteur 1, secteur 2 et OPTAM

Le type de conventionnement du médecin détermine la base de remboursement appliquée par l'Assurance maladie. Trois situations principales coexistent.

• Secteur 1 : le médecin applique le tarif fixé par convention ; la base de remboursement est égale au tarif.
• Secteur 2 avec OPTAM : le médecin pratique des dépassements maîtrisés ; la base de remboursement reste celle du secteur 1.
• Secteur 2 sans OPTAM : le médecin pratique des honoraires libres ; la base de remboursement est souvent inférieure à celle du secteur 1.

L'OPTAM autorise des dépassements d'honoraires encadrés. Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.

Où s'adresser ?

Pour toute question relative au remboursement des consultations médicales, vous pouvez contacter votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Pour connaître le tarif pratiqué par un médecin, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.

Pour plus d'informations, consulter le site officiel d'Ameli (ameli.fr) ou le service-public.gouv.fr pour trouver votre CPAM près de chez vous.