Comment sont remboursées les prothèses auditives ?

Vue d'ensemble

Ce qu'il faut retenir sur le remboursement des prothèses auditives : prise en charge sur prescription, devis normalisé, classes 1 et 2, et situations particulières (handicap visuel, C2S).

Cette synthèse présente les grands principes du remboursement. Les montants applicables selon votre âge, votre situation ou votre couverture complémentaire sont détaillés dans les sections suivantes.

Principe de la prise en charge

La prise en charge des prothèses auditives repose sur deux éléments : une prescription médicale et un devis normalisé remis par l'audioprothésiste. Les modalités de remboursement dépendent ensuite de la classe de l'appareillage et de la situation de la personne.

Les prothèses auditives sont prises en charge par l'Assurance maladie sur prescription médicale. La prise en charge dépend de la classe de l'appareillage.

• La prise en charge suppose une prescription médicale.
• La prise en charge dépend de la classe de l'appareillage.
• Les modalités varient selon votre âge et selon que vous avez ou non un handicap visuel ou la complémentaire santé solidaire (C2S).

L'audioprothésiste transmet le devis à votre CPAM. Le professionnel de santé vous remet également une note détaillée reprenant les mêmes éléments et les informations permettant d'assurer l'identification et la traçabilité des dispositifs médicaux fournis. La note est transmise à votre caisse d'Assurance maladie.

Le contenu exact du devis normalisé est détaillé dans la section « Que doit contenir le devis normalisé ? ».

Classe 1 et classe 2 : quelle différence ?

La prise en charge dépend de la classe de l'appareillage. Les deux classes correspondent à des niveaux de besoins et à des modalités de remboursement distinctes.

La classe 1 regroupe les solutions auditives qui répondent aux besoins essentiels en matière d'audition ; elles entrent dans le panier 100 % santé et permettent de bénéficier d'une offre sans reste à charge. La classe 2 regroupe les solutions auditives qui répondent à tous les besoins spécifiques, avec des technologies plus avancées pour traiter les pertes auditives complexes ; il est possible que vous ayez un reste à charge.

Pour la classe 2, votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance maladie. Vous pouvez vous renseigner auprès d'elle.

Les montants précis (plafonds par oreille, bases de remboursement) varient selon votre situation et sont traités dans les sections suivantes.

Que doit contenir le devis normalisé ?

Le devis normalisé est le document remis par l'audioprothésiste sur un modèle mis à disposition par l'Assurance maladie. Il doit faire apparaître un ensemble d'informations qui permettent d'identifier l'appareil et de connaître son coût et sa prise en charge.

Le devis doit faire apparaître les informations suivantes relatives à l'appareil et à sa prise en charge.

• Prix de l'appareil électronique correcteur de surdité proposé.
• Prix des prestations d'adaptation.
• Marque de l'appareil.
• Modèle de l'appareil.
• Référence commerciale et classe de l'appareil proposé.
• Durée de garantie.
• Prix incluant tous les accessoires indispensables ou optionnels à son fonctionnement.
• Prix total à payer.
• Modalités de prise en charge par l'Assurance maladie.
• Nature des prestations d'adaptation indissociables de l'appareil proposé.

Le devis normalisé est rédigé sur la base d'un modèle mis à disposition par l'Assurance maladie. L'audioprothésiste transmet le devis à votre CPAM.

Après la fourniture, une note détaillée reprenant ces éléments est également remise par le professionnel de santé et transmise à votre caisse.

Vous avez un handicap visuel

Lorsque vous avez un handicap visuel, les règles de prise en charge varient selon la classe de l'appareillage.

Les règles varient selon la classe de l'appareillage : classe 1 ou classe 2.

• Aides auditives de classe 1 : leur prix est plafonné à 1 400 € par oreille. Vous êtes entièrement remboursé : le taux de remboursement de l'Assurance maladie est de 60 % et votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé doit prendre en charge le ticket modérateur.
• Aides auditives de classe 2 : le taux de remboursement est de 60 % sur la base d'un tarif fixé à 1 400 € (par oreille). Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge le reste.

Pour la classe 2, vous devez vous renseigner auprès de votre mutuelle pour connaître le reste à charge. La base de remboursement diffère donc de la classe 1 : en classe 1, le prix est plafonné à 1 400 € par oreille ; en classe 2, la base de remboursement est fixée à 1 400 € par oreille.

Cette situation se distingue de celle des personnes sans handicap visuel, pour lesquelles les bases de remboursement peuvent être différentes.

Vous avez la complémentaire santé solidaire (C2S)

Lorsque vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (C2S), les règles dépendent de votre situation ou de votre âge. Les audioprothésistes doivent vous proposer un appareil à un prix maximal déterminé.

Les règles dépendent de votre situation ou âge : 20 ans ou plus, moins de 20 ans, ou situation de surdité et cécité.

• Vous avez 20 ans ou plus : les audioprothésistes doivent vous proposer un appareil à un prix maximal de 800 € par oreille. Si vous choisissez une aide dont le prix dépasse 800 € par oreille, vous bénéficiez de la prise en charge à hauteur de 800 €. Vous payez la différence entre le prix facturé et la prise en charge de 800 €.
• Vous avez moins de 20 ans : les audioprothésistes doivent vous proposer un appareil à un prix maximal de 1 400 € par oreille. Vous bénéficiez d'une aide auditive minima de classe 1 de l'offre « 100 % santé », intégrée dans le panier de soins C2S. Le tarif le plus souvent pratiqué est 1 400 €. L'Assurance maladie rembourse à hauteur de 60 %, soit 840 € ; la C2S rembourse le reste, soit 560 €. Ainsi, vous n'avez pas de reste à charge.
• Vous êtes sourd et aveugle : les audioprothésistes doivent vous proposer un appareil à un prix maximal de 1 400 € par oreille. Vous bénéficiez d'une aide auditive minima de classe 1 de l'offre « 100 % santé », intégrée dans le panier de soins C2S. Le tarif le plus souvent pratiqué est 1 400 €. L'Assurance maladie rembourse à hauteur de 60 %, soit 840 € ; la C2S rembourse le reste, soit 560 €. Ainsi, vous n'avez pas de reste à charge.

Pour les personnes de 20 ans ou plus couvertes par la C2S, la prise en charge est plafonnée à 800 € par oreille ; au-delà, la différence reste à votre charge. Pour les personnes de moins de 20 ans et pour les personnes sourdes et aveugles, la prise en charge conduit à l'absence de reste à charge.

La complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) intervient en complément de l'Assurance maladie pour ces situations.

Vous êtes dans une autre situation

Lorsque vous n'êtes ni dans une situation de handicap visuel ni couvert par la complémentaire santé solidaire, la prise en charge dépend de la classe de l'aide auditive choisie et de votre âge.

La prise en charge dépend de la classe de l'aide auditive choisie et de la tranche d'âge : 20 ans et plus, ou moins de 20 ans.

• 20 ans et plus — classe 1 : leur prix est plafonné à 950 € par oreille. Vous êtes entièrement remboursé : le taux de remboursement de l'Assurance maladie est de 60 % sur la base de 400 € par oreille et votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé doit prendre en charge le reste.
• 20 ans et plus — classe 2 : le taux de remboursement est de 60 % sur la base d'un tarif fixé à 400 € (par oreille). Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge le reste.
• Moins de 20 ans — classe 1 : leur prix est plafonné à 1 400 € par oreille. Vous êtes entièrement remboursé : le taux de remboursement de l'Assurance maladie est de 60 % et votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé doit prendre en charge le ticket modérateur.
• Moins de 20 ans — classe 2 : le taux de remboursement est de 60 % sur la base d'un tarif fixé à 1 400 € (par oreille). Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge le reste.

Pour la classe 2, vous devez vous renseigner auprès de votre mutuelle pour connaître le reste à charge. La prise en charge de la classe 1 conduit, elle, à un remboursement complet, la mutuelle devant prendre en charge le ticket modérateur (ou le reste, selon la tranche d'âge).

Les bases de remboursement diffèrent selon la tranche d'âge : 400 € par oreille pour les 20 ans et plus (en autre situation), 1 400 € par oreille pour les moins de 20 ans.

Le remboursement des accessoires

Au-delà de l'appareillage lui-même, certains accessoires peuvent être remboursés par l'Assurance maladie, sous condition.

Les accessoires (piles, écouteurs, coque...) sont remboursés à 60 % à condition qu'ils soient inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'Assurance maladie.

La prise en charge des accessoires suit donc une logique distincte de celle de l'appareillage : elle dépend de l'inscription du produit sur la LPP, et non de la classe de l'appareil.

La liste des produits et prestations remboursables peut être consultée auprès de l'Assurance maladie.

Où s'informer ?

Plusieurs interlocuteurs peuvent vous aider à comprendre votre prise en charge : l'Assurance maladie, votre mutuelle et les services d'information sur les droits en santé.

Pour connaître le reste à charge, interrogez votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé ; pour la prise en charge par l'Assurance maladie, votre CPAM est compétente.

• Votre mutuelle : pour connaître la prise en charge du reste à charge, notamment pour les aides de classe 2.
• Votre CPAM : pour la prise en charge par l'Assurance maladie, à laquelle le devis est transmis par l'audioprothésiste.
• Un service d'information : le service d'information sur les droits en santé peut être contacté, notamment par téléphone et par courriel.

Le service d'information est joignable par téléphone ; le prix d'un appel correspond à celui d'une communication normale. Ses horaires d'ouverture sont : lundi, mercredi et vendredi de 14 h à 18 h, mardi et jeudi de 14 h à 20 h.

Les coordonnées et références complètes figurent dans la rubrique « Sources » de cette fiche.