CERFA 12267*06
Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter
Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré - Formulaire Téléchargez le formulaire officiel et consultez les pièces à joindre.
Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré
- Coût
- Démarche gratuite , à l’exception des frais d’affranchissement pour l’envoi postal
Téléchargement direct
Le document est récupéré auprès de l'administration et vous est transmis depuis demarchesenfrance.fr.
Télécharger le PDFQui doit remplir ce formulaire ?
Toute personne demandant le remboursement (avec justificatifs) à sa caisse en cas de soins lors d'un séjour à l'étranger
Comment le remplir
- 1Remplir la déclaration de soins reçus à l'étranger.
- 2Joindre les originaux des factures et les prescriptions médicales.
- 3Adresser la demande à la CPAM.
Documents à joindre
- Factures de soins originales acquittées
- Prescriptions médicales avec les soins reçus
- Justificatifs de paiement des soins reçus dans le pays de séjour (exemple : ticket de carte bancaire)
- Éventuellement, formulaire de détachement validé par votre caisse.