CERFA 11140*04

Prise en charge administrative de cure thermale

Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, l'organisme d'assurance maladie vous adressera un document pré-identifié.

Coût: Quels sont les frais pris en charge pour une cure thermale ? Les frais médicaux suivants sont pris en charge de la manière suivante : - Forfait de surveillance médicale remboursé à 70 % du tarif conventionnel - Pratiques médicales et complémentaires si nécessaires (exemple : douche filiforme), rembo

Téléchargement direct

Le document est récupéré auprès de l'administration et vous est transmis depuis demarchesenfrance.fr.

Taille annoncée : 33.0 KB

Qui doit remplir ce formulaire ?

Assuré qui demande la prise en charge administrative d'une cure thermale et sa facturation.

1Faire l'objet d'une prescription par votre médecin ou, parfois, par votre chirurgien-dentiste (exemple : affections de bouche)
2Et respecter des conditions liées aux soins et à l'établissement thermal.
3Affection des muqueuses bucco-linguales
4Affection digestive et maladie métabolique
5Affection psychosomatique
6Affection urinaire et maladie métabolique
7Dermatologie
8Gynécologie
9Maladie cardio-artérielle
10Neurologie
11Phlébologie
12Rhumatologie

Le formulaire ne liste pas les pièces à joindre. Vérifiez les documents demandés auprès de l'organisme compétent.