CERFA 11574*07
CERFA 11574*07 — Prescription médicale de transport
Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé. Information à vérifier auprès de l'organisme.
Prescription médicale de transport. Formulaire rattaché au dossier « Remboursement des soins par la Sécurité sociale ». Public concerné : Assurés dont le transport est prescrit par un médecin.
- Coût
- Quelles sont les situations pour lesquelles le transport partagé s’applique ? Cette mesure concerne exclusivement les transports liés aux soins itératifs, c'est-à-dire les transports réguliers et programmés liés à - Des traitements médicamenteux systémiques du cancer - Des séances de radiothérapie -
- Délai
- Par courriel https://www.france-assos-sante.org/sante-info-droits/ Le délai de réponse par courriel est de 15 jours maximum.
Téléchargement direct
Le document est récupéré auprès de l'administration et vous est transmis depuis demarchesenfrance.fr.
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Assurés dont le transport est prescrit par un médecin.
Comment le remplir
- 1Faire établir la prescription par le médecin.
- 2Vérifier si un accord préalable est nécessaire.
- 3Transmettre la prescription à votre caisse d'assurance maladie.
Documents à joindre
- Prescription médicale de transport.
- Justificatif de la prise en charge.