CERFA 11574*07

CERFA 11574*07 — Prescription médicale de transport

Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé. Information à vérifier auprès de l'organisme.

Prescription médicale de transport. Formulaire rattaché au dossier « Remboursement des soins par la Sécurité sociale ». Public concerné : Assurés dont le transport est prescrit par un médecin.

Coût
Quelles sont les situations pour lesquelles le transport partagé s’applique ? Cette mesure concerne exclusivement les transports liés aux soins itératifs, c'est-à-dire les transports réguliers et programmés liés à - Des traitements médicamenteux systémiques du cancer - Des séances de radiothérapie -
Délai
Par courriel https://www.france-assos-sante.org/sante-info-droits/ Le délai de réponse par courriel est de 15 jours maximum.

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Qui doit remplir ce formulaire ?

Assurés dont le transport est prescrit par un médecin.

Comment le remplir

  1. 1Faire établir la prescription par le médecin.
  2. 2Vérifier si un accord préalable est nécessaire.
  3. 3Transmettre la prescription à votre caisse d'assurance maladie.

Documents à joindre

  • Prescription médicale de transport.
  • Justificatif de la prise en charge.

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