CERFA 11163*03

Facture de transport Véhicule sanitaire léger (VSL)

Facture de transport VSL ou ambulance Téléchargez le formulaire officiel et consultez les pièces à joindre. Information à vérifier auprès de l'organisme.

Facture de transport en véhicule sanitaire léger (VSL) ou en ambulance, à joindre à la demande de remboursement des frais de transport.

Coût
Quelles sont les situations pour lesquelles le transport partagé s’applique ? Cette mesure concerne exclusivement les transports liés aux soins itératifs, c'est-à-dire les transports réguliers et programmés liés à - Des traitements médicamenteux systémiques du cancer - Des séances de radiothérapie -
Délai
Par courriel https://www.france-assos-sante.org/sante-info-droits/ Le délai de réponse par courriel est de 15 jours maximum.

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Qui doit remplir ce formulaire ?

Personnes qui bénéficient d'un transport sanitaire et demandent sa prise en charge.

Comment le remplir

  1. 1Faire établir la facture de transport par le VSL ou l'ambulance.
  2. 2Joindre la prescription médicale de transport.
  3. 3Transmettre la facture et la prescription à la CPAM ou à la MSA.

Documents à joindre

  • Facture de transport VSL ou ambulance
  • Prescription médicale de transport

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