CERFA 11162*05
Demande de remboursement des frais de transports pour motif
Formulaire officiel Demande de remboursement des frais de transports pour motif. Formulaire CERFA 11162*05 à télécharger.
Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun
- Coût
- Service gratuit
Téléchargement direct
Le document est récupéré auprès de l'administration et vous est transmis depuis demarchesenfrance.fr.
Télécharger le PDFQui doit remplir ce formulaire ?
Assuré ayant utilisé un transport pour des soins ou examens médicaux ou pour rentrer chez lui après une hospitalisation
Comment le remplir
- 1Remplir la demande de remboursement.
- 2Joindre la prescription médicale et les justificatifs de transport.
- 3Adresser la demande à la CPAM ou à la MSA.
Documents à joindre
- Ce formulaire « Demande de remboursement de frais de transports en véhicule personnel et/ou transports en commun » complété
- La prescription médicale de transport (formulaire S3138) ou la demande d'accord préalable de transport valant prescription médicale (formulaire S3139 - volet 3)
- Vos justificatifs de paiement (ticket de bus, de métro, péage...)
Où s'adresser
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.