CERFA 10431*05 — Demande de capital décès

Qui doit remplir ce formulaire ?

Toute personne à la charge du défunt, au jour du décès, ayant ou non un lien de parenté avec le défunt ou en l’absence de personne à charge, époux ou épouse du défunt, non séparé de droit ou de fait ou partenaire de Pacs ou en l’absence d’époux(se) ou de partenaire de Pacs, descendants du défunt ou en l’absence d’époux(se) ou de partenaire de Pacs et de descendant, ascendants du défunt

Comment le remplir

1. 1Remplir la demande de capital décès.
2. 2Joindre les justificatifs demandés.
3. 3Adresser la demande à l'organisme d'assurance maladie.

Documents à joindre

• Si le défunt était de nationalité étrangère : toute pièce en cours de validité justifiant la régularité du séjour en France
• Si vous êtes l’époux(se) du défunt : livret de famille à jour ou acte de mariage
• Si vous êtes le partenaire de Pacs : document délivré par le greffe du tribunal qui a enregistré le Pacs ou votre acte de naissance le mentionnant
• Si vous êtes un descendant ou un ascendant du défunt : son livret ou votre livret de famille à jour ou tout document faisant apparaitre votre lien de parenté…
• Si vous êtes français ou ressortissant d’un pays partie de l’ Espace économique européen ou suisse : votre carte d’identité ou votre passeport ou toute autre…
• Si vous êtes ressortissant d’un autre pays : toute pièce en cours de validité justificative de votre état civil et de la régularité de votre séjour en France
• Votre relevé d’identité bancaire

Où s'adresser

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.