Demande d'indemnisation auprès de la commission

Qui doit remplir ce formulaire ?

Toute personne victime ou proche d’une victime d'un accident médical , d'une affection iatrogène ou d'une infection nosocomiale

Comment le remplir

1. 1Remplir le formulaire
2. 2Fournir les documents justificatifs
3. 3Adresser le dossier par lettre recommandée avec accusé de réception à la commission de conciliation et d’indemnisation correspondant au lieu de réalisation de l’acte médical en cause (ou le déposer…

Documents à joindre

• Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
• Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de…
• Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu…
• Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
• Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale…
• Un certificat médical récent, décrivant la nature précise et la gravité du dommage, délivré par le médecin de votre choix
• Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis y compris économiques (exemples : certificat d'arrêt de travail, perte de…
• Tout document du dossier médical permettant d’établir le lien entre le dommage et l’acte médical (exemples : compte rendu opératoire, compte rendu…
• Tout document indiquant la qualité d'assuré social de la victime (copie de l'attestation papier de la carte vitale notamment)
• Tout élément justifiant les sommes éventuellement reçues ou à recevoir au titre de l'indemnisation du dommage par un organisme autre que la sécurité sociale…

Où s'adresser

Commission de conciliation et d'indemnisation (CCI)

C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.