Demande d'indemnisation auprès de l'Oniam (préjudice lié

Qui doit remplir ce formulaire ?

Personne concernée par un préjudice suite à une vaccination obligatoire

Comment le remplir

1. 1Remplir le formulaire en ligne
2. 2Télécharger le formulaire
3. 3Transmettre le formulaire au service indiqué : Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam).

Documents à joindre

• Original du formulaire complété et signé
• Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)
• Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s)…
• Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur…
• Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1 ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination
• Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1 ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’ Oniam , sinon, la copie d’un…
• Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos…
• Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de…
• Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis
• Original du formulaire complété et signé

Où s'adresser

Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam)

C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.

Consulter la notice explicative officielle