Demande d'allocation — et anciens salaries 2

Qui doit remplir ce formulaire ?

Salarié ou ancien salarié reconnu atteint d'une maladie professionnelle par l’Assurance maladie âgé d’au moins 50 ans

Comment le remplir

1. 1Compléter, dater et signer le formulaire (il peut être complété en ligne, puis téléchargé et imprimé)
2. 2Adresser le formulaire et les justificatifs demandés par courrier postal à la caisse d'assurance retraite et de santé au travail Sud-Est ( Carsat Sud-Est ) si vous résidez dans les régions…

Documents à joindre

• Photocopie de la notification de reconnaissance de maladie professionnelle qui vous a été adressée par la caisse primaire d’assurance maladie
• Justificatif d’état civil : photocopie de votre livret de famille, carte nationale d’identité, passeport ou titre de séjour, extrait d’acte de naissance…
• Attestation papier accompagnant votre carte Vitale
• Photocopies de vos bulletins de paie des 12 derniers mois d'activité salariée ou, en cas d'activité salariée discontinue, photocopies de vos bulletins de paie…

Où s'adresser

Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) Sud Est - Secteur ATA

C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.