CERFA 15717*01

Déclaration de transfert de résidence hors de France

Déclaration de transfert de résidence hors de France - Formulaire Téléchargez le formulaire officiel et consultez les pièces à joindre.

Déclaration de transfert de résidence hors de France. Formulaire rattaché au dossier « Affiliation à la sécurité sociale (assurance maladie) ». Public concerné : Assuré qui s'installe à l'étranger.

Coût: Service gratuit

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Qui doit remplir ce formulaire ?

Assuré qui s'installe à l'étranger

Comment le remplir

1Identification du déclarant : Dans cette section, vous devez indiquer votre numéro de sécurité sociale, nom, prénoms, date de naissance, adresse à l’étranger, et votre courriel.
2Les enfants mineurs vous accompagnant : Vous devez remplir les informations relatives à vos enfants mineurs qui vous accompagnent en renseignant leur nom, prénoms, date de naissance et numéro de sécurité sociale.
3Attestation sur l'honneur : La déclaration sur l'honneur doit être complétée avec la date, le lieu où elle est faite, et votre signature. Vous attestez ainsi l'exactitude des informations fournies.
4Transmettre le formulaire au service indiqué : Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

Documents à joindre

Le formulaire ne liste pas les pièces à joindre. Vérifiez les documents demandés auprès de Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

Où s'adresser

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.