CERFA 15263

CERFA 15263 — Déclaration d'un accident causé par un tiers

Permet de déclarer un accident causé par un particulier, une entreprise ou administration. Par exemple : - Coups et blessures, - Morsures d'un animal.

Permet de déclarer un accident causé par un particulier, une entreprise ou une administration (coups et blessures, morsures d'un animal, accident de la circulation, blessure sportive, blessure par un objet appartenant à un voisin...). La déclaration doit être faite dans les 15 jours qui suivent l'accident.

Délai
Quel est le délai pour demander une indemnisation à la suite d'un accident de la route ? La victime dispose de 10 ans à compter de la consolidation de son état pour engager une action en indemnisation . La consolidation est le moment où l’état de la victime est considéré comme médicalement stabilisé

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Qui doit remplir ce formulaire ?

Assurés qui déclarent un accident causé par un tiers.

Comment le remplir

  1. 1Remplir le formulaire de déclaration d'accident causé par un tiers.
  2. 2Joindre le certificat médical et les justificatifs de l'accident.
  3. 3Adresser la déclaration à la CPAM dans les 15 jours qui suivent l'accident.

Documents à joindre

  • Formulaire de déclaration d'accident causé par un tiers
  • Certificat médical
  • Justificatifs de l'accident

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