CERFA 11139*03
Cure thermale - Questionnaire de prise en charge (accompagné
Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin.
Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre médecin. Le formulaire contient une notice explicative (cerfa n°50270#03).
- Coût
- Quels sont les frais pris en charge pour une cure thermale ? Les frais médicaux suivants sont pris en charge de la manière suivante : - Forfait de surveillance médicale remboursé à 70 % du tarif conventionnel - Pratiques médicales et complémentaires si nécessaires (exemple : douche filiforme), rembo
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Assuré qui demande la prise en charge d'une cure thermale.
Comment le remplir
- 1Faire l'objet d'une prescription par votre médecin ou, parfois, par votre chirurgien-dentiste (exemple : affections de bouche)
- 2Et respecter des conditions liées aux soins et à l'établissement thermal.
- 3Affection des muqueuses bucco-linguales
- 4Affection digestive et maladie métabolique
- 5Affection psychosomatique
- 6Affection urinaire et maladie métabolique
- 7Dermatologie
- 8Gynécologie
- 9Maladie cardio-artérielle
- 10Neurologie
- 11Phlébologie
- 12Rhumatologie
Documents à joindre
- Questionnaire de prise en charge de la cure thermale rempli par le médecin
- Déclaration de ressources
- Justificatifs de ressources (salaires, prestations sociales, revenus mobiliers et immobiliers)