Lettre : Attestation sur l'honneur pour le paiement
Lettre : Attestation sur l'honneur pour le paiement : Modèle à personnaliser selon votre situation. Modèle à personnaliser selon votre situation.
- Pour qui
- Salarié au domicile du particulier employeur et assistante maternelle
- Coût
- Service gratuit
- Mise en œuvre
- 5 étapes
- Vérifié le
- 09 février 2026
Aperçu du modèle
Les mentions entre crochets sont remplacées automatiquement lorsque vous complétez le formulaire.
Cliquez dans le texte pour le modifier directement. Les mentions surlignées sont des indications à remplacer ou à supprimer.
[Votre nom et prénom]
[Votre adresse]
[Votre code postal]
[Votre ville]
[Nom du destinataire]
[Adresse du destinataire]
[Code postal du destinataire]
[Ville du destinataire]
[Votre ville], le [Date]
Objet : Attestation sur l'honneur pour le paiement des indemnités journalières
Madame, Monsieur,
Je me permets de vous exposer la situation suivante : [Description de votre situation].
En conséquence, je vous demande de bien vouloir [Ce que vous demandez].
Je reste à votre disposition pour tout justificatif complémentaire.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Guide du modèle
Cette attestation sur l'honneur est destinée à l'Assurance maladie. Elle permet de déclarer votre dernier jour travaillé et le début de votre arrêt de travail afin que vos indemnités journalières puissent être calculées.
À quoi sert cette attestation
Elle concerne les salariés d'un particulier employeur (CESU/PAJEMPLOI) et les assistantes maternelles. Le salarié y déclare les informations nécessaires au calcul de ses indemnités journalières.
L'attestation est signée par le salarié. Elle ne remplace pas l'arrêt de travail établi par le médecin.
Les informations à renseigner
Indiquez vos nom et prénom, votre numéro de sécurité sociale, le nom et le téléphone de votre employeur, votre dernier jour travaillé et la date de début de votre arrêt.
Précisez la nature de l'arrêt : maladie, accident du travail ou maladie professionnelle, maternité ou paternité. Signez et datez l'attestation.
Où l'envoyer
Transmettez l'attestation à votre CPAM selon les modalités indiquées par votre caisse. Conservez une copie du document et des justificatifs.
Points de vigilance
Une fausse déclaration en vue d'obtenir des prestations indues expose à une pénalité financière, à une amende et/ou à une peine d'emprisonnement prévues par le Code de la sécurité sociale et le Code pénal.
Questions fréquentes
Qui doit signer l'attestation ?
C'est le salarié concerné qui établit et signe l'attestation sur l'honneur.
Pourquoi cette attestation est-elle demandée ?
Elle permet à l'Assurance maladie de disposer des informations nécessaires au calcul des indemnités journalières.
Que risque une fausse déclaration ?
Une fausse déclaration peut entraîner une pénalité financière, une amende et/ou une peine d'emprisonnement.
Références
- Ameli — Attestation sur l'honneur pour le paiement des indemnités journalières
- Service-Public — Arrêt maladie d'un salarié du particulier employeur
Source consultée : service-public.gouv.fr. Vérifiez toujours l’information auprès de l’organisme compétent.
Comment l'utiliser
Télécharger le document → Imprimer le document → Renseigner les informations demandées → Signer le document → Transmettre le document à la CPAM
Les démarches associées
Les fiches qui expliquent le contexte de ce courrier.