CERFA 11389*05
CERFA 11389*05 — Feuille de soins - Pharmacien (spécimen)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par votre — soins pharmacien.
Feuille de soins - Pharmacien (spécimen). Ce modèle est mis en ligne pour information : il faut utiliser le formulaire original remis par le médecin, sauf télétransmission Vitale. Le formulaire contient la notice n°50652#05.
- Délai
- Quel est le délai de remboursement de ses frais de santé ? Le délai de remboursement est en principe d'une semaine sans avoir besoin d'envoyer une feuille de soins. Ce délai est valable que vous dépendiez du régime général (CPAM) ou du régime agricole (MSA). Le montant remboursé est versé sur votre
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Assurés qui demandent le remboursement de soins délivrés par un pharmacien.
Comment le remplir
- 1Utiliser le formulaire original remis par le médecin, sauf télétransmission Vitale.
- 2Faire compléter la feuille de soins par le pharmacien.
- 3Transmettre la feuille de soins à la CPAM ou à la MSA avec la notice n°50652#05.
Documents à joindre
- Formulaire original de feuille de soins
- Notice n°50652#05
- Ordonnance