CERFA 15411
Demande d'indemnisation du congé de maternité restant dû
Demande d'indemnisation du congé de maternité restant dû à la suite du décès de la mère d'un nouveau-né - Formulaire Téléchargez le formulaire Formulaire.
Demande d'indemnisation du congé de maternité restant dû à la suite du décès de la mère.
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Qui doit remplir ce formulaire ?
Père de l'enfant ou conjoint ou concubin qui vit en couple avec la mère ou , en cas de reconnaissance conjointe anticipée , mère qui n'a pas accouché dans le cas d’un couple de femmes (mariées, pacsées ou en union libre)
Comment le remplir
- 1Remplir la demande d'indemnisation du congé de maternité restant dû.
- 2Joindre les justificatifs demandés.
- 3Adresser la demande à l'organisme d'assurance maladie.
Documents à joindre
- Copie du livret de famille mis à jour ou copie intégrale de l'acte de naissance de l'enfant ou copie de l'acte de reconnaissance de l'enfant par vous-même
- Déclaration sur l'honneur de cessation de votre activité professionnelle.
- Copie intégrale de l'acte de naissance de l'enfant
- Copie de votre livret de famille si vous étiez mariés ou copie de l'attestation d'enregistrement de votre Pacs, remise par le tribunal d'Instance ou…
- Déclaration sur l'honneur de cessation de votre activité professionnelle.