CERFA 17620*01
CERFA 17620*01 — Demande d'aide médicale de l'État (AME)
Ce cerfa remplace le formulaire n°11573*09. Il contient une notice d'utilisation (n°52429#01). Téléchargez le formulaire officiel et consultez les Formulaire.
Demande d'aide médicale de l'État (AME). Formulaire rattaché au dossier « Affiliation à la sécurité sociale (assurance maladie) ». Public concerné : Étrangers en situation irrégulière qui remplissent les conditions de résidence et de ressources.
- Coût
- Quelle prise en charge dans le cadre de l'aide médicale de l'État ? L'AME donne droit à la prise en charge à 100 % de vos soins médicaux et hospitaliers dans la limite des tarifs de la sécurité sociale. Vous n'avez pas à avancer les frais. Les personnes à votre charge (personne avec laquelle vous vi
- Délai
- Quelle est la durée de l'aide médicale de l'État ? L'AME est accordée pour une durée d'un an à partir de la date de dépôt de la demande.
Téléchargement direct
Le document est récupéré auprès de l'administration et vous est transmis depuis demarchesenfrance.fr.
Télécharger le PDFQui doit remplir ce formulaire ?
Étrangers en situation irrégulière qui remplissent les conditions de résidence et de ressources.
Comment le remplir
- 1Remplir la demande d'AME.
- 2Joindre les justificatifs de résidence et de ressources.
- 3Transmettre à votre caisse d'assurance maladie.
Documents à joindre
- Justificatif de résidence.
- Justificatifs de ressources.
- Pièce d'identité.
Où s'adresser
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
C'est l'organisme à contacter pour déposer ce formulaire ou poser une question sur la démarche.